Formular farmacovigilență

Luni - Vineri 08:00-16:00Sâmbătă și Duminică - ÎNCHIS+40 21 252 17 15Secretariat SINTOFARMStr. Ziduri între Vii, nr. 22București, sector 2

Acasă
Compania
Investitori
Produse
Contact
Blog / Știri

Vă rugăm să completaţi spaţiul din chenar cu informaţii cât mai complete și să bifați acolo unde este necesar, caracteristica adecvată.

Nr. F. O./Reg. Cons.*

SEX*

VÂRSTĂ*

DATA NAȘTERII

DATA APARITIEI REACTIEI*

DURATA*

REACȚIA ADVERSĂ A DETERMINAT ( Bifați dacă este cazul ):

Decesul pacientului

Punerea în pericol a vieţii pacientului

Spitalizarea/Prelungirea spitalizării

Handicap/incapacitate importante sau durabile

Anomalie/malformaţie congenitală

DESCRIEREA REACTIEI ADVERSE SUSPECTATE:

MEDICAMENTUL(ELE) (INCLUSIV VACCINURI) (DENUMIREA COMERCIALA, PRODUCATOR):

DOZA ZILNICĂ

CALE DE ADMINISTRARE

LOT ( PENTRU VACCIN )

SERIA (PENTRU MEDICAMENT)

DATA ÎNCEPERII ADMINISTRARII*

DATA OPRIRII ADMINISTRARII*

PENTRU CE A/AU FOST INDICAT(E) MEDICAMENTUL(ELE) SUSPECT(E)

ALTE MEDICAMENTE ȘI AUTOMEDICAȚIE

DOZA ZILNICĂ

CALE DE ADMINISTRARE

DE LA:

PÂNĂ LA:

PENTRU CE A FOST INDICAT:

TRATAMENTUL REACTIEI ADVERSE

RECUPERARE DUPA REACTIA ADVERSA?

DANU

COMPLETĂ

DANU

COMENTAȚI

SECHELE

DANU

COMENTAȚI

S-A ÎNTRERUPT ADMINISTRAREA MEDICAMENTULUI SUSPECTAT?

DANU

S-A REDUS DOZA?

DANU

COMENTAȚI

CUM A EVOLUAT REACȚIA ADVERSĂ SUSPECTATĂ?

RELUAREA ADMINISTRĂRII MEDICAMENTULUI SUSPECTAT:

DANU

COMENTAȚI

ALTE COMENTARII (ANTECEDENTE RELEVANTE, ALERGII, DACA PACIENTUL A MAI UTILIZAT IN ANTECEDENTE MEDICAMENTUL SUSPECAT)

COMPLETAT DE:

SPECIALITATEA

Telefon

Data

ADRESA UNITĂȚII SANITARE

Termeni și condiții
Confidențialitate
Politica de cookies
Developed by